Hrvatski liječnički zbor
Croatian Medical Association

Hrvatsko društvo za zdravstvenu ekologiju
Croatian Society of Environmental Health
Šubićeva 9, 10000 Zagreb,  Hrvatska - Croatia

PRISTUPNICA

Ime, ime oca, prezime:

 
JMBG:  
Grad, općina i država rođenja:
Državljanstvo:  
Diplomirao:  
Specijalizirao:  
Gdje i kada:  
Uža specijalnost:  
Profesionalno zvanje i položaj:  
Stručno:  
Znanstveno:  
Nastavno:  
Naziv ustanove:  
Adresa:  
Telefon:  
Fax:  
E-mail za kontakt i pozive:  
Član HLZ od:  
Član drugih stručnih društava HLZ:  

 

Potpis:

  U _____________________   dana ________________

 

           

Updated: nedjelja, 24.listopad 2004.